Боли в грудной клетке

Клиническая характеристика боли в грудной клетке и в области сердца. Наиболее частой причиной боли в грудной клетке и в области сердца и наиболее угрожающей состоянию больного является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В связи с большой распространенностью ИБС существует тенденция связывать боль в области сердца и грудной клетки именно с этим заболеванием.

Вместе с тем боль в области сердца может быть обусловлена и внекардиальными причинами. С другой стороны, в части случаев ИБС протекает без выраженных болевых ощущений, проявляясь аритмией, сердечной недостаточностью, иногда внезапно заканчивается смертью среди, казалось бы, полного благополучия.

Боль в области груди, симулирующая коронарную болезнь, возможна при очень многих заболеваниях.


ИБС нужно отличать от:
• заболеваний легких: эмболии легочной артерии, спонтанного пневмоторакса, спонтанной эмфиземы средостения, опухолей грудной клетки и средостения, заболеваний диафрагмы, плевры, массивного ателектаза легких;

• заболеваний сердечно-сосудистой системы: острого перикардита, расслаивающей аневризмы аорты, аортита и аневризмы аорты, легочно-сосудистой недостаточности, острой недостаточности кровообращения, острого ревмокардита, пороков сердца, пароксизмальной тахикардии, опухолей сердца и перикарда;

• болезней органов пищеварения: болезней пищевода, желудка, диафрагмальной грыжи, болезней желчного пузыря, острого панкреатита;

• болезней костей и суставов: спондилита, радикулита, переломов ребер, синдрома шейных ребер и передней лестничной мышцы, артрита плечевого сустава, бурсита плечевого сустава, синдрома плеча и руки, боли в груди после инфаркта, синдрома болезненности мечевидного отростка;

• заболеваний центральной нервной системы: грыжевого выпячивания межпозвоночного диска в шейном отделе, опухолей спинного мозга, опоясывающего лишая, неврита плечевого сплетения, повышенной возбудимости сонного синуса, табетического криза;

• прочих заболеваний: прекоматозного состояния при диабете, неврозов, страхов, симуляций, анемий, заболеваний щитовидной железы, сердечной мигрени, повышенной чувствительности к кофеину и т. д.

А. М. Воробьев с соавторами (1983, 1990) группируют заболевания, сопровождающиеся болевыми ощущениями в области сердца следующим образом:

• заболевания периферической нервной системы: шейно-плечевые радикулиты различной этиологии, симпатальгии и межреберная невралгия, шейно-плечевой плексит, раздражения нервных сплетений и стволов зоны С5-D6;
• патология ребер;
• заболевания пищеварительного аппарата, вызывающие либо смещение сердца, либо боли, имитирующие стенокардию;
• заболевания легких, плевры, средостения;
• воспалительные заболевания сердца;
• хронический тонзиллит;
• синдром передней грудной стенки.

Отдельно авторы рассматривают неврозы сердца (пубертатное сердце, кардиофобию и др.) и климактерическую кардиопатию.

По наблюдениям И. Е. Ганекиной (1987), кардиалгии могут развиться при гипоталамических расстройствах, гипервентиляционном синдроме, при неврозах, климактерической кардиопатии. Вместе с тем автор подчеркивает, что во всех этих случаях необходима тщательная дифференциальная диагностика, так как ИБС может сочетаться с этими нарушениями и привести к инфаркту миокарда.

Патогенез боли при этих заболеваниях сходен с патогенезом боли при ИБС.

Другие же заболевания не имеют общих с ИБС механизмов и напоминают ее только наличием болевого синдрома. К ним можно отнести межреберные невралгии, мышечную и костную боль, аневризму аорты, заболевания пищевода, грыжи пищеводного отверстия, тонзилогенные миокардиодистрофии, инфекционно-аллергические миокардиты, «патологическое спортивное сердце» и сердечно-сосудистые неврозы.

Описанные рефлекторные формы грудной жабы скорее всего развиваются на фоне пораженных венечных артерий сердца, и рефлексы с пораженного желчного пузыря, желудка и т. д. только способствуют развитию обычной формы коронарной недостаточности. Как правило, как бы ни были выражены рефлекторные воздействия с других измененных органов при интактных венечных сосудах сердца, они не приводят к развитию приступов грудной жабы.

Этапная диагностика боли в грудной клетке и в области сердца.
Причины, приводящие к появлению болей в грудной клетке и сердце, весьма обширны. Для лучшей систематизации материала считаем целесообразным ввести этапную диагностику, которая в конечном счете поможет поставить правильный диагноз. А для этого выявляются те факторы, без которых диагностика будет затруднена.

При наличии боли в груди, провоцируемой нагрузкой (физической, эмоциональной) или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, необходимо исключить:

I. Стенокардию напряжения:
• наиболее типична загрудинная локализация боли с иррадиацией в левое плечо и левую руку;
• боль носит приступообразный, чаще сжимающий или давящий характер;
• болевой приступ прекращается через 1-5 мин после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина;
• боль быстрее купируется, когда больной сидит или стоит (а не лежит);
• наличие рубцовых изменений на ЭКГ, а также нарушений ритма, проводимости, признаков ишемии.

II. Инфаркт миокарда:
• локализация боли, как при стенокардии;
• болевой приступ длительный, многочасовой, не купируется нитроглицерином;
• ЭКГ: патогномонические признаки — формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q, комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более 1 суток, а также появление нарушений ритма и проводимости;
• изменение ферментов сыворотки крови: а) первоначальное повышение активности (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением; б) повышение активности кардиоспецифических изоферментов.

При отсутствии провоцируемой нагрузкой боли в груди, но связанной с приемом пищи и сопровождающейся признаками поражения желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить:

Эзофагит: боль возникает непосредственно после приема пищи, иррадиирует в спину и шею.
Дивертикул пищевода: боль часто носит жгучий характер и локализуется за грудиной; боли в груди в этом случае сочетаются с чувством сдавления, ощущением сухости в шейном отделе пищевода, затруднением глотания, кашлем; часто имеет место регургитация пищи.
Обострение калькулезного холецистита: боли могут появляться при пальпации области желчного пузыря, имеются признаки воспаления желчного пузыря, при ликвидации которых боли могут прекращаться.

Диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия: боль длительная, ноющая, связана с приемом пищи и переходом в горизонтальное положение, антиангинальные средства боли не купируют, она прекращается самостоятельно при переходе в вертикальное положение, при движении, часто после отрыжки, рвоты.

Если боль в груди не связана с физической нагрузкой и приемом пищи, а усиливается при дыхании и самостоятельных движениях верхней части туловища, необходимо исключить:

I. Перикардит: боль тупая, длительная, редко иррадиирует, сгибание туловища может спровоцировать боль при сухом перикардите; при выпотном перикардите имеются одышка и недостаточность правого сердца, боль резко усиливается при глубоком дыхании и кашле.

II. Заболевания легких и плевры:

• инфаркт легкого: боли сопровождаются чувством давления в груди, резкой одышкой, цианозом, часто кровохарканьем; внезапное начало заболевания с дальнейшим
присоединением подъема температуры тела и признаков острого легочного сердца.

• сухой плеврит: болевые ощущения резкие, усиливаются при кашле, при аускультации — шум трения плевры, в крови может быть увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз;

• экссудативный плеврит: боли сочетаются с одышкой, высокой температурой тела с ознобом (эмпиема плевры), отставанием соответствующей половины грудной клетки при дыхании, отмечается сглаженность межреберных промежутков;

• эндотелиому плевры: боли сочетаются с одышкой, упорным кашлем, исхуданием, недомоганием;

• доброкачественную опухоль плевры: доброкачественное клиническое течение и соответствующая рентгенологическая картина;

• пневмонию: боли появляются внезапно; сопровождаются одышкой, сухим кашлем, учащенным поверхностным, ослабленным дыханием; боль острая, колющая, иррадиирующая в плечо и верхние конечности; сопровождается подъемом температуры тела;

• плевропневмонию: боль сочетается также с повышением температуры тела и другими признаками воспалительного процесса в организме;

Если боль в груди не связана с нагрузкой, приемом пищи, не усиливается при дыхании, а. усиливается при пальпации грудной клетки, необходимо исключить:

I. Межреберную невралгию как симптом следующих заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по межреберью и при перкуссии остистого отростка соответствующего позвонка:

• травматическое сдавление межреберного нерва характеризуется травмой в анамнезе, уменьшением величины межпозвоночного отверстия, где проходит корешок, при рентгенографии;

• невриномы характеризуются постоянными болями, сильными настолько, что иногда они не купируются даже морфином, определяется белково-клеточная диссоциация ликвора при люмбальной пункции; при рентгенографии грудной клетки выявляется увеличение межпозвонкового отверстия, в котором проходит корешок;

• опоясывающий лишай характеризуется появлением характерных высыпаний, повышением температуры тела;

• миеломная болезнь характеризуется соответствующей картиной крови и изменением костей при рентгенографии;

• туберкулезный спондилит характеризуется утончением межпозвонковых дисков при рентгенографии.

II. Группу заболеваний, характеризующихся болезненностью при пальпации по ребру.

• перелом ребра характеризуется болезненностью при пальпации в любом месте, крепитацией, R-картиной перелома;

• синдром Титце: боли носят ноющий характер, иногда иррадиируют в плечо, шею, усиливаются при резком разведении рук в стороны. Диагноз устанавливается на основании пальпаторного определения утолщенных и болезненных реберных хрящей;

• синдром передней грудной клетки характеризуется усилением болезненности при пальпации грудины и грудинно-реберных сочленений при поднятии рук; появляется через несколько недель после инфаркта миокарда, сопровождается подъемом температуры тела, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, длительной ноющей болью;

• остеохондроз характеризуется усилением болезненности при пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса; при неврологическом и ортопедическом обследовании выявляются напряжение мышц спины, ограничение движений; характерная рентгенологическая картина.
Если боль в груди не связана со всеми вышеперечисленными факторами (а именно — с усиленной нагрузкой, дыханием, кашлем, движением, пальпацией грудной клетки), необходимо исключить:

• спонтанную стенокардию (стенокардию Пинцметала), характеризующуюся приступами болей, по характеру и локализации мало отличающихся от обычной стенокардии, возникающих в покое либо на фоне обычной для больного физической нагрузки; часто выявляется цикличность болей, важным диагностическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ в момент болевого приступа;

• аневризму дуги аорты, характеризующуюся многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены);

• расслаивающую аневризму аорты, для которой патогномоничных признаков нет, но характерно внезапное появление разрывающих болей в груди с иррадиацией в спину, в оба плеча, шею, затылок, лопатки, позвоночник, внезапный обморок, бледность, резкое ослабление пульса на руках; диастолический шум в точке Боткина и на аорте, бурное течение болезни;

• нейроциркуляторную дистопию, при которой боли могут быть двух видов: а) глухие, длящиеся часами, днями; б) короткие, колющие, длящиеся несколько секунд. Сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, повышенная утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница, а также признаки повышенной возбудимости вегетативной нервной системы. Объективные признаки патологии со стороны кровообращения отсутствуют;

• дисгормональную миокардиодистрофию: боли носят колющий, ноющий характер без определенной иррадиации, длятся часами, днями, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ — признаки диффузных изменений миокарда.

Боли чаще всего возникают у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах;

• тонзилло-кардиальный синдром: боли в груди у больных с хроническим тонзиллитом сопровождаются жалобами на сердцебиение, одышку, слабость; головные боли при отсутствии сколько-нибудь выраженных циркуляторных расстройств;

• миокардиты: боли сопровождаются одышкой, тахикардией, перебоями в работе сердца, быстрой утомляемостью, нередко субфебрилитетом.
Часто вышеуказанные симптомы связаны с перенесенной инфекцией. На ЭКГ — признаки поражения сердечной мышцы, изменения лабораторных показателей, носящие воспалительный характер;
• аортальный стеноз: боли в области сердца ноющего характера без иррадиации, сопровождаются головокружением, чувством дурноты, обмороками; одышка и другие симптомы недостаточности кровообращения появляются в поздних стадиях данного порока. На ЭКГ — синдром гипертрофии левого желудочка;

• митральный стеноз характеризуется болями в сочетании с одышкой при физической нагрузке, кашлем, часто с примесью крови, сердцебиением. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка;

• субаортальный стеноз, характеризующийся сочетанием боли со слабостью, одышкой при незначительной физической нагрузке. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости;

• алкогольную миокардиодистрофию: кардиалгии сопровождаются признаками алкогольного поражения других органов. Боли чаще имеют тянущий или ноющий характер.

Необходимая осторожность

Как вы уже успели убедиться, даже врач хорошей квалификации не сможет сразу же безошибочно, не прибегая к дополнительным методам исследования, выставить окончательный диагноз и назначить соответствующее лечение. Врач лишь может на первых порах предположить возможный диагноз и начать лечебную тактику без ущерба для здоровья пациента в любом из рассматриваемых случаев.

Некоторые принципы будут рассмотрены нами в следующем разделе.
При возникновении приступа необходимо как можно быстрее устранить фактор, обусловивший его.

Методики отвлечения при избыточной тревожности или при приближении панической атаки, 7 ПРИЧИН НИКОГДА НЕ ВЫБРАСЫВАТЬ ЛУКОВУЮ ШЕЛУХУ, Домашняя чудо-мазь, Агорафобия. Методы самопомощи, Боли в грудной клетке, Факты о тревоге, которые необходимо знать, Мочекаменная болезнь, Серная пробка, 6 продуктов полезных для сердца, Антистрессовое успокаивающее дыхание (Видео),